saúde

O seguro, ou plano de saúde, garantem atendimento médico, ambulatorial, hospitalar, diagnóstico e terapia, em conformidade com o padrão de escolha do segurado.

A conhecida precariedade dos serviços públicos de saúde e os altos custos do atendimento médico-hospitalar fizeram com que grande parte da população brasileira recorresse a contratação de um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade. O atendimento em rede referenciada pode ser dependendo da opção de produto do segurado em livre escolha do prestador de serviços.

O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, teve o setor regulamentado pela Lei nº 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte, e pela Lei nº 9.961, de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vinculada ao Ministério da Saúde e responsável por regular o setor.

Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR).

Os contratos podem ser individuais ou familiares ou coletivos (empresas). Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir seus familiares diretos ou dependentes. É importante definir quais são as reais necessidades de uso antes de contratar o produto. Para o perfil de utilização, é preciso identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais além da área de abrangência geográfica do plano. Esta abrangência pode ser nacional, estadual, municipal e inclusive em grupo de municípios.

Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. Em razão do número de participantes, as Operadoras oferecem vantagens, como isenção de carências, etc. Os empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantenham uma relação empregatícia ou estatutária (sócios, administradores, empregados, trabalhadores em regime temporário, estagiários e menores aprendizes).

Nos contratos coletivos, a ANS não interfere no reajuste de preços ou nos cancelamentos, possibilitando a rescisão unilateral. Nos contratos coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática ou por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes.

Os contratos por adesão são aqueles realizados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantêm vínculo de caráter profissional, classista ou setorial (caso das associações profissionais, dos sindicatos e dos conselhos de profissões regulamentadas, como CREA, OAB, CRM e CREFITO). Podem ser incluídos como dependentes (desde que previsto contratualmente) integrantes do grupo familiar do beneficiário titular. Estes contratos tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea por parte das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial.

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